Nombre:
¿Deseas que tu mascota lleve apellido(s)? SiNo
Apellido(s):
Especie PerroGatoOtro
Sexo de la mascota MachoHembra
¿Se encuentra Esterilizada/Castrado? SiNo
¿Tiene microchip? SiNo
Ingreso número de microchip
Desea el servicio de implantación? SiNo NOTA: El servicio tiene un valor de $10 dólares adicionales más iva al valor del kit de identificación y se coordinará una vez cancelado el valor de $25 dólares correspondiente al kit.
IMPORTANTE: El microchip es el método de identificación permanente adecuado para los animales de compañía, ya que este es implantado en el animal de compañía y no puede ser removido fácilmente. En el DMQ será un requerimiento obligatorio para el registro de animales de compañía en la plataforma de bienestar animal, así como también es un requerimiento para viajar fuera del país.
Fecha de: NacimientoAdopción
Raza
Color(es):
Descripción del animal de compañía: En esta sección puede describir rasgos característicos únicos que puedan ayudar a identificarlo y diferenciarlo del resto. En caso de tener alguna enfermedad o requiere de medicamento especial.
Nombre del Veterinario:
Es importante que la foto sea clara y centrada. Fotografías máximo de 2mb. Puedes modificar el tamaño de la fotografía directamente tu dispositivo.
Agregar fotografía:
DATOS DEL TUTOR RESPONSABLE
Nombre del responsable principal
Cómo deseas que aparezca tu información: ResponsablePapáMamá
Cédula del responsable principal
Teléfono celular de contacto
¿Deseas agregar un segundo responsable? SiNo
Nombre del responsable secundario (opcional) Cómo deseas que aparezca tu información: ResponsablePapáMamá
Teléfono de contacto adicional
Tu correo electrónico
Ciudad
DATOS DEL KIT
SELECCIONA EL MODELO DE PLACA:
—Por favor, elige una opción—MODELO AMODELO BMODELO CMODELO DMODELO EMODELO F
*Los modelos pueden variar según disponibilidad de placas.
Forma de pago —Por favor, elige una opción—TransferenciaDepósitoTarjeta de crédito/débito Visa o MastercardDeUna PichinchaPayPhone
DATOS PARA LA ENTREGA A DOMICILIO
IMPORTANTE: – Los envíos se realizarán mediante empresa de courier. – Los horarios de entrega dependerán de la ruta y de cada empresa. – El valor del servicio a domicilio dependerá de la zona de entrega.
Persona que recibe
Cédula
Celular
Dirección de entrega: Detalle toda la información que considere necesaria para que la empresa de courier llegue fácilmente. Es importante mencionar: Calle principal, numeración de casa, calle secundaria, si es casa, edificio, local comercial, urbanización, conjunto, etc.
Sector / Barrio
Provincia
Notas u observaciones (opcional)
RESUMEN: KIT COMPLETO DE IDENTIFICACIÓN VALOR TOTAL: $25 USD
RESUMEN: KIT COMPLETO DE IDENTIFICACIÓN $25 + IMPLANTACIÓN $10 VALOR TOTAL: $35 USD El valor de $10 correspondiente a la implantación se cancelará una vez agendada la cita. por lo tanto inicialmente solo se debe cancelar $25 correspondiente al valor del kit de identificación.
RESUMEN: KIT DE IDENTIFICACIÓN SIN MICROCHIP VALOR TOTAL: $15 USD
Una vez recibida la solicitud nos comunicaremos en el lapso de 30min al celular proporcionado desde nuestro callcenter: 098-317-3220
Acepto que toda la información es verídica.
Me comprometo a realizar el pago correspondiente al valor del kit seleccionado.
